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程莘農院士針灸臨證心得

發布時間:2016-01-27

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2015年,中國工程院院士、國醫大師,中醫針灸屆泰斗,程莘農同志不幸辭世,他在針灸屆享有崇高的地位,我們緬懷他的同時,也學習一下程老的學術思想?!樉娜?/span>

一要辨證論治

程莘農認為針灸治療疾病,雖不同于藥物,但選穴處方和施術手法,同樣離不開中醫學診療疾病辨證論治的原則。緣理辨證、據證立法,準確辨證是取得療效的前提。臨證時程莘農尤重視經絡辨證,他認為經絡辨證是以經絡學說為理論基礎來概括經絡病變的臨床表現以及經絡、臟腑病變時的相互影響,總結出病變表現一般規律,實現以病歸經,以經知臟,準確診斷。施術時強調“寧失其穴,勿失其經”,表現了對經絡的高度重視,在具體診斷和辨證施治過程中,主要掌握三要點,才能有的放矢,提高診治療效。

掌握經脈循行,歸經辨證

程莘農認為只有熟記經絡循行,認清病候歸經,才能夠準確地進行經絡辨證。

經絡循行和病候歸經在經絡辨證中具有重要作用?!坝兄T內必形之于外”,任何疾病都以其一定的“病候”表現于外,“經絡所通,病候所在,主治所及”,各經脈病候與其經脈循行特點密切相關。通過對病候進行分析,判斷病在何經、何臟(腑),據此進行處方配穴,或針或灸,或補或瀉。雖然十二經脈病候與臟腑病候有很多相似之處,但十二經脈病候以經脈循行部位的病變較多,而臟腑病候則以內臟病變較多。如胸肺部脹滿,咳喘,缺盆中痛,肩背寒痛,臑臂內前廉痛,口渴,心煩,惡寒發熱,汗出等病候常從肺經論治。
十二經病候常有交叉,如心煩,可見于手太陰肺經、足陽明胃經、足太陰脾經、足少陰腎經及手厥陰心包經病變。這時可根據其他癥狀來判定,若其他癥狀為足少陰腎經病變,則心煩屬足少陰腎經。將病候按十二經進行分類歸經,結合其他辨證方法,就可以循其內外,復雜的病候也就有所歸屬,以辨明病因、病位、病性而立法處方。

程莘農強調進行經絡辨證時,除應重視十二經病候規律外,還應注意經脈循行部位的病變,尤其是局部的疼痛、發熱等感覺變化和拘攣、屈伸活動轉側受限等功能障礙癥狀,如脾經通過腹部,故腹部脹滿屬脾。前頭痛屬陽明經,偏頭痛屬少陽經,頭頂痛屬厥陰經等,都是依據經脈循行路線進行經絡辨證?!胺泊讨?,經脈為始”,只有熟記經絡循行才能循經取穴,辨證論治。

掌握穴位主治,明性配穴

程莘農認為臨證處方選穴,首先應掌握穴位主治和腧穴的特性,就像中醫大夫不僅要熟記方劑,而且要掌握每味中藥的功效主治。因為用藥、用穴都是在中醫學基礎理論指導下進行的,穴位和中藥的作用常有異曲同功之妙。例如,列缺宣肺止咳,功似桔梗、杏仁;曲池去血中之風,功似荊芥;大椎調和營衛,功似桂枝、白芍;風池既能疏散外風,又能平熄內風,功似鉤藤、防風;足三里大補元氣,功似人參、黃芪;陽陵泉疏肝利膽,功似柴胡、竹茹等等。

但在治療中,腧穴作用又多優于藥物,一穴往往具有多方面功能和雙向調節的作用,這些是藥物所不具備的優點。如關元穴補氣之功似人參,但又能行氣活血化瘀,對婦科月經病有很好的療效,較之人參又有瀉的作用?!半蜓ㄋ?,主治所及”,每個腧穴可以治療所在部位的淺表和內臟疾患,即近作用,如太溪位于內踝處,能主治內踝腫痛。除此以外,每一個腧穴還有它不同的屬性和特性,即是屬于同一條經的腧穴,在主治上都有它的共同點,屬于哪經的穴位,都可以治療本經的疾病,例如前面提到的太溪穴,由于它歸屬于足少陰腎經,且為腎經之輸穴、原穴,經氣輸注之處,腎經又通向脊柱,故太溪除了可以治療內踝痛外,還可治療腰脊痛。另外,每一腧穴在治療上除共同點外,還有其特殊作用,即特性,如合谷為汗穴,內關為吐穴,豐隆為痰穴,氣海、關元為補氣之穴,足三里為保健穴等

掌握依法定方,據證選穴

程莘農認為針灸處方配穴規律與方劑的君、臣、佐、使配伍原則基本相似,配穴乃某穴之特性與他穴之特性互相佐使,而成特效之用,猶之用藥,某藥為主,某藥為輔,相得益彰也。例如,“補中益氣”,用藥用補中益氣湯,用穴則用百會(相當于升麻、柴胡)、關元(相當于人參)、氣海(相當于黃芪)、足三里(相當于白術)?!靶哪I不交”,方劑選用交泰丸以交通心腎,以黃連為君,肉桂為臣,而針灸即可選取心經和腎經原穴,神門為君,太溪為臣,也可取心經經穴神門和腎經經穴太溪,還可取心包經八脈交會穴內關和足三陰經交會穴三陰交,又可取背部的心俞和腎俞,此乃穴藥殊途同歸之理。

程莘農重視據證按經取穴,強調要掌握這種方法,必須充分了解臟腑生理、病理、經絡循行路線、陰陽、五行、表里關系、腧穴特性等,才能靈活應用。按經取穴治療復雜疾病的效果較局部取穴明顯,可單獨使用,也可配合使用,主要包括本經取穴、異經取穴(表里經取穴)、五輸取穴法。按癥選穴是指對某些疾病的癥狀和表現,形成其經驗選穴方法。如大凡風證,程莘農多取風池,風池既疏散外風,又平息內風,內外兼治;“氣虛則麻,血虛則木”,上肢麻木取外關、后溪,下肢麻木取中瀆、懸鐘;尿檢化驗出現紅細胞常取血海,出現白細胞常取大椎、足三里;出現蛋白常取陰陵泉、三陰交。如程莘農治療中風后遺癥弛緩性軟癱屬虛證者,先取大椎、大杼、肩髃、曲池、合谷以振奮陽氣,疏通經絡;伴有上肢下垂,瘛疭無力,不能上舉,加天宗、肩髎、臑俞;下肢軟弱無力,手足無力加后溪、申脈;有足內翻或足外翻者,加照海、申脈,但足內翻者常瀉照海,補申脈,外翻者瀉申脈,補照海等等。

程莘農認為辨證益精,治療益專,應堅持守法守方治療,不宜輕易變更。因為治療疾病是由量變到質變的過程,慢性病需堅守原方治療較長時間才能獲效。針灸臨床取穴的多少亦應以證為憑,以精為準,以適為度,以效為信,取穴多少,當以大、小、緩、急、奇、偶、復為原則,不能膠柱鼓瑟,故臨床取穴時,少則一二穴,多達十幾二十穴。

二要“三才進針”

程莘農認為,醫生臨床要以病人為本,不僅要重視疾病,更要關心病人。在患者體位、針具選擇、進針方法、針刺深淺等方面,既要確保療效,又要注意患者能否接受,尤其是初次接受針灸治療的人,進針的快慢、是否疼痛等因素,直接影響針灸的療效。所以方便操作和快速熟練的進針方法,是成功的關鍵。根據多年臨床經驗,程莘農總結出了“程式三才進針法”。

掌握針具尺寸,區分材質

選擇針具要根據患者年齡、性別、職業、體質、病情等方面情況考慮,選擇適當粗細、長短的針灸針。一般來說老人、小孩、女性、體質弱或慢性病患者宜用較細、較短的針,反之則用較長的針具。

選擇適當的體位,有利于腧穴的正確定位,便于針灸的施術操作和較長時間的留針,同時可避免針刺以后發生意外。臨床上常用的體位有:仰臥位、俯臥位、側臥位、仰靠坐位、俯伏坐位、側伏坐位。

針灸針分為針尖、針身、針根、針柄、針尾。規格有上百種型號。以粗0.3~0.35mm,長25~75mm的針具最為常用。針體必須光滑鋒利、挺直,易于進針,手感好。針尖應具有“尖中帶圓,圓而不鈍”的特點,必須達到刺棉花拔出不帶纖維,挑木板不起毛勾的境地,施針痛感才小。針柄針體連接牢固,否則容易斷針。進針后針柄必須與皮膚留有3.5~6.5mm距離,避免進針太深,針尖受損,針身容易彎曲導致斷針的發生。

掌握進針方法,推崇“三才”

程莘農強調,針灸治療時,進針手法的好壞關系到針灸的治療效果?!鹅`樞·九針十二原》:“持針之道,堅者為寶?!背梯忿r強調持針要有“手如握虎”之力,方能“伏如橫弓,起如發機”,進針時指力和腕力必須配合好,懸指,懸腕,懸肘,切循經絡,針隨手入。他在長期的醫療教學實踐中,總結出了一種易學、易教、令病人痛苦小的進針法,取名為“程式三才進針法”,取意天、人、地三才,即是進針時分皮膚、淺部和深部三個層次操作,先針3.5~6.5mm深,通過皮膚的淺部,為天才,再刺16~20mm深,到達肌肉為人才,三刺10~13mm深,進入筋肉之間為地才,然后稍向外提,使針柄與皮膚之間留有一定間距。

如此進針,輕巧迅速簡捷,由淺入深,逐層深入,得氣迅速。一則減少患者的疼痛,二則可以調引氣機之升降。進針講究指實腕虛,專心致志,氣隨人意,方使針達病所,氣血和調,正勝邪去。這一刺法吸取了中國傳統針法與管針進針法的長處,僅進針這一操作,將點穴、押指、穿皮、送針等動作揉和一起,在1~2秒鐘內完成,得氣(感覺)極為迅速而效果良好,具有快速無痛、沉穩準確的優點。

“程式三才進針法”的練習,主要是對指力和手法的鍛煉。由于毫針針身細軟,如果沒有一定的指力,就很難力貫針尖,減少刺痛,對各種手法的操作,也不能運用自如。因此針刺練習,必須進行指力練習(紙墊練針法)、手法練習(棉團練針法)和自身練針,才能掌握基本技能。進針時既以淺、中、深“三才”為主,又要仔細體會手法與針感的關系、針尖刺達不同組織結構以及得氣時持針手指的感覺,并要求做到進針無痛、針身不彎、刺入順利、行針自如、指力均勻、手法熟練、指感敏稅、針感出現快。

掌握針刺深淺,因人而異

程莘農認為針刺淺深問題,是毫針刺法的重要技術指標之一,直接決定療效。但是,決定針刺淺深的因素是多方面的??偟膩碚f,病情是決定針刺淺深的關鍵,腧穴所在部位是決定針刺淺深的基礎,患者年齡、體質是決定針刺淺深的重要條件。如治療外感表證時刺風池宜淺,進針7~12mm即可,而治中風語言謇澀之里證則深刺風池,可直刺達20~30mm。寒性胃痛刺中脘進針深,而熱性胃痛則淺刺之。腹腰、四肢內側等陰部腧穴刺之宜深,頭面、胸背、四肢外側等陽部腧穴刺之宜淺。

總之,在掌握針刺淺深時,要因病、因穴、因人而宜,既要與患者年齡、體質相適應,又要與病情屬性相適應。否則,就會產生深則邪氣從之入,淺則邪氣不瀉的后果。

三要得氣至上

針刺是一種從外入內的刺激療法,其取得療效的關鍵是“得氣”,也就是“針感”。針刺的療效除與針刺的部位、針具的選擇、進針的方法以及患者的病情、體質狀況有關外,更重要的是取決于提插、捻轉和振顫3種手法的配合,通過速度快慢、幅度大小和時間長短來體現補瀉手法以及獲得“針感”。

掌握得效之要,在于得氣

程莘農認為,針刺欲取得效果,首先必須得氣,氣至才能生效。得氣的含義有二:其一是對病者而言,就是當毫針刺入穴位一定深度后,患者在針刺局部產生酸、麻、脹、重感,有時還循經擴散,也有按神經傳導出現觸電樣的感覺;其二是對術者而言,針刺后施術者常常感到針下沉緊。這些現象稱為得氣,或叫針感。值得說明的是,這種沉澀緊的感覺要與因手法不當引起疼痛而造成局部肌肉痙攣或滯針嚴格區別開。一般來說,針感出現迅速,容易傳導的療效就較好,反之則療效較差。

若針刺后未能得氣,程莘農常采用候氣的方法摧氣,或暫時留針,或再予輕微的提插捻轉。程莘農認為循、按、刮、飛等法繁瑣,故常用振顫法,即手持針,做小幅度較快速的提插略加振顫,順逆針均可運用自如。有些患者,不應單獨強力行針尋找得氣,可采用溫和灸,或另配穴以引導經氣。做捻轉手法時,要做到捻轉的角度大小可以隨意掌握,來去的角度力求一致,速度快慢均勻,在捻轉中也可配合提插。做提插手法時,要做到提插幅度上下一致,頻率快慢一致,同時也可以配合捻轉,這樣才能得心應手,運用自如。雖然有“青龍擺尾”、“白虎搖頭”、“蒼龜探穴”和“赤鳳迎源”等特殊手法,由于很難理解,不易操作和體驗,已很少應用。

掌握病有虛實,針有補瀉

《千金方》曰:“凡用針之法,以補瀉為先?!背梯忿r認為針刺得氣后,依據病性及患者體質,施以適當的補瀉手法,亦是針刺取效的重中之重。對于氣血虛弱,身體羸弱諸虛病證,施用補法,以鼓舞人體正氣,使某種低下的機能恢復旺盛的作用;而對于高熱疼痛,邪氣亢盛諸實病證,則用瀉法,以使某種亢進的機能恢復正常。

程莘農常用的補瀉手法有:捻轉補瀉法、提插補瀉法、平補平瀉法。捻轉一圓周為強刺激(瀉法),捻轉半圓周為中刺激(平補平瀉),捻轉不到半圓周為弱刺激(補法);提插時要有深淺,提插25px以上者為強刺激(瀉法),12.5px左右者為中刺激(平補平瀉法),5px以下者為弱刺激(補法)。捻轉、提插法可以單用,亦可聯合使用。

針刺補瀉的運用,還要結合腧穴的主治性能。例如:針刺足三里、氣海、關元、腎俞等穴,可促進人體機能旺盛,即為補;而針刺十宣、中極、委中、曲澤等穴,退熱祛邪,即為瀉,所以針刺時正確地選用腧穴,也是實現補瀉的一個重要方面。

針刺補瀉作用的效果,與機體的機能狀況有著密切的關系。某些體質虛弱的患者,醫生雖經多次行針引導經氣,針下仍感虛滑,這種往往療效緩慢。凡正氣未衰,針刺易于得氣者,收效較快;如果正氣已衰,針刺不易得氣者,則收效較慢。

掌握諸法配合,聯合并用

程莘農認為針灸不是療疾的唯一方法,常常配合艾灸和藥物等,其目的在于扶正祛邪,促進康復。

針刺的補法和艾灸法都具有扶助正氣的作用,針刺的瀉法和放血療法則具有祛除邪氣的作用。臨床應重視正與邪,采取多種方法扶正祛邪,促病痊愈。如:若寒凝沖脈不能溫煦四肢而致足痿,跗陽脈不動,程莘農常取關元、氣海、血海、足三里、沖陽、太溪、照海加溫灸法。另外,應根據體質、病情及所取經絡腧穴、節氣來靈活掌握留針時間或配合使用電針,對體質虛弱和久病的患者不應產生較強的針刺反應,而應以持續弱反應治療,故留針時間宜短不宜長;對于熱證患者不宜產生較強的升溫作用,故留針時間宜短不宜長,寒證則宜長不宜短;對于頑證、痛證如針刺反應不夠強,就不能達到治療作用;陽經腧穴宜深刺而久留針,陰經腧穴宜淺刺而短留針甚至不留針;冬季可多留,夏季可少留。如程莘農在運用廉泉治各種原因引起的舌強語謇時,向舌根方向深刺25~50mm,不留針,取針后輕按針刺處,避免出血;針刺天突、膻中治療咳嗽、哮喘時,針天突多以針尖沿胸骨柄后緣,刺25~50mm不留針,針膻中則針尖沿皮向下刺7~12mm,留針,有針感則甚佳。


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